---
title: "Булимия нервная у взрослых — лечение"
tags:
  - рпп
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Расстройства пищевого поведения (РПП)"
hub: "[[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]"
---

# Булимия нервная у взрослых — лечение


> **Раздел:** [[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Скотт Дж. Кроу, доктор медицины Редактор раздела:Эвелин Аттиа, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Булимия нервная связана с множеством общих медицинских осложнений и повышенным риском суицида и общей смертности. Согласно рандомизированным исследованиям, психотерапия и фармакотерапия могут эффективно лечить булимию нервную. Однако национально репрезентативное исследование в США показало, что среди людей с нервной булимией только 63 процента когда-либо обращались за помощью [1].

В этой теме рассматривается лечение нервной булимии. Отдельные темы посвящены применению когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) для лечения расстройства, а также клинических особенностей, оценки, диагностики и медицинских осложнений нервной булимии:

● (См.  «Булимия нервная у взрослых: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)».)

● (См.  «Булимия нервная у взрослых: клинические особенности и диагноз».)

● (См.  «Булимия нервная и расстройство переедания у взрослых: медицинские осложнения и их лечение».)

ОЦЕНКА ПЕРЕД ЛЕЧЕНИЕМ —

Перед началом лечения врачи должны оценить следующие факторы, влияющие на лечение, и установить базовый уровень для мониторинга улучшения [2,3]:

●Намерения в отношении беременности – Пациентки, планирующие забеременеть, могут предпочесть избегать фармакотерапии или обсудить возможные риски с акушером.

●Обстановка — Лечение основано на медицинской стабильности (медицинских осложнениях) и психиатрической безопасности (например, риск суицида). Большинство пациентов проходят амбулаторные лечения; Те, кто нуждается в более частом контроле, лечатся в частичных (дневных) больничных программах или как стационарные пациенты. Например, пациентам с синдромом Мэллори-Вайса или с умеренными и тяжёлыми суицидальными мыслями, включающими план и намерение, требуется стационарное лечение. (См.  «Булимия нервная и расстройство переедания у взрослых: медицинские осложнения и их лечение».)

●Частота переедания и неправильное компенсирующее поведение для предотвращения набора веса. Компенсирующее поведение включает очищение (например, самовызванное рвота или неправильное использование слабительных или диуретиков), чрезмерные физические нагрузки и/или голодание не менее одного дня.

●Если неправильным компенсаторным поведением является самовызванная рвота, то время суток, когда это происходит, помогает определить, когда применяется фармакотерапия. Для облегчения всасывания лекарств пациентам следует принимать их не менее чем за 30 минут до рвоты.

●Чрезмерное беспокойство о весе и форме тела.

●Сопутствующая психопатология, такая как тревожные и депрессивные расстройства.

●Сексуальное функционирование — оценка базовой сексуальной функции помогает определить, является ли сексуальная дисфункция, выявленная во время фармакотерапии булимии нервной, вторичной по отношению к препарату или осложнением расстройства.

●Психосоциальное нарушение.

Комплексная оценка диагностики булимии нервной обсуждается отдельно. (См.  раздел «Булимия нервная у взрослых: клинические особенности и диагностика», раздел «Оценка».)

ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ —

В подразделах ниже обсуждаются наш предпочтительный подход, а также разумные альтернативы.

Комбинированная психотерапия и медикаментозное лечение — Для пациентов с булимией нервной булимии мы рекомендуем сочетать психотерапию с фармакотерапией на основе рандомизированных исследований (алгоритм 1). Обычно мы выбираем когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), ориентированную на расстройства пищевого поведения (КПТ), а также антидепрессант, такой как селективный ингибитор обратного захвата серотонина (например, флуоксетин). Этот подход соответствует рекомендациям по лечению Американской психиатрической ассоциации и Национального института совершенствования в области здравоохранения и ухода [2,4]. Выбор конкретной психотерапии и медикаментов обсуждается ниже. (См. ниже «компонент психотерапии» и «компонент фармакотерапии ».)

Разумной альтернативой комбинированному лечению является монотерапия с психотерапией или фармакотерапией. (См. ниже «Альтернативное лечение с монотерапией ».)

Цель лечения — ремиссия (то есть воздержание от переедания и очищения). Однако многие специалисты считают сокращение частоты переедания и очищения ≥50 процентов клинически значимой реакцией на лечение [5,6].

Небольшие рандомизированные исследования у пациентов с булимией и нервной булирозой показали, что психотерапия вместе с фармакотерапией более эффективна, чем само по себе психотерапия, и может иметь преимущество по отношению к монотерапии антидепрессантами [7-9]. В качестве примера мета-анализы выявили следующее [10,11]:

●Комбинированное сравнение с одной психотерапией (шесть исследований, n = 257) – Ремиссия наблюдалась у большего числа пациентов с комбинированным лечением, чем только с психотерапией (49 против 36 процентов; относительный риск 1,21, 95% ДИ 1,02-1,45). Однако прекращение лечения было выше при комбинированном лечении (30 против 16 процентов).

●Комбинация по сравнению с антидепрессантами отдельно (четыре исследования, n = 141) – Ремиссия была численно выше при комбинированном лечении, чем при монотерапии антидепрессантов (42 против 23 процентов; относительный риск 1,38, 95% ДИ 0,98-1,93). Эта разница не была статистически значимой, но если бы она была реальной, то имела клиническое значение (число для лечения = 5). Кроме того, симптомы депрессии улучшились при комбинированном лечении, и прекращение лечения было сопоставимо в обеих группах.

Альтернативное лечение с помощью монотерапии — если пациенты с булимией нервной болезни отказываются от психотерапии вместе с фармакотерапией, монотерапия любой из них является разумной альтернативой. Выбор между психотерапией и фармакотерапией основывается на доступности лечения, побочных эффектах и предпочтениях пациентов [7,12].

Многие пациенты предпочитают только психотерапию, а не только фармакотерапию при булимии нервной, как и рекомендации по лечению и обзоры [2,3,7,8]. Поэтому мы обычно начинаем лечение только с психотерапии на ограниченное время (например, шесть недель); Если ответ на психотерапию недостаточен, добавляется фармакотерапия [2,7,8,12]. В то же время недостаточный ответ на первоначальное лечение только фармакотерапией можно контролировать с помощью дополнительной психотерапии.

Мы рекомендуем выбирать конкретную психотерапию или медикамент так же, как и для пациентов, проходящих комбинированное лечение. (См. ниже «компонент психотерапии» и «компонент фармакотерапии ».)

Рандомизированные исследования с небольшими выборками показывают, что ремиссия нервной булимии либо сопоставима с только КПТ или только с фармакотерапией, либо что КПТ может давать преимущество по отношению к монотерапии антидепрессантами. Мета-анализ пяти исследований (n = 237) показал, что ремиссия наблюдалась у вдвое большего числа пациентов, получивших КПТ чем фармакотерапия (39 против 20 процентов; относительный риск 1,26, 95% ДИ 0,90-1,78) [11,13]. Эта разница не была статистически значимой, но если бы она была реальной, то имела клиническое значение (число для лечения = 5). Кроме того, уровень отсева был выше с антидепрессантами (41 против 17 процентов; относительный риск 2,18, 95% ДИ 1,09-4,35).

КОМПОНЕНТ ПСИХОТЕРАПИИ

Предпочтительнее когнитивно-поведенческая терапия — Первая линия психотерапии булимии нервной булимии — это когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), основанная на рандомизированных исследованиях, которые постоянно доказывают, что она может снижать частоту переедания и очищения, улучшать чрезмерную заботу о теле и форме тела и часто приводить к ремиссии (алгоритм 1) [2,4,7,8,12,14-22]. Кроме того, КПТ может облегчить депрессию, улучшить качество жизни и снизить рецидивы.

●**Применение** – КПТ устраняет дисфункциональные мысли и проблемное поведение, поддерживающее булимию нервную [2,7,8]. Кроме того, терапия включает реабилитацию по питанию, направленную на восстановление структурированного и последовательного рационального режима. Введение КПТ при булимии нервной обсуждается отдельно. (См.  «Булимия нервная у взрослых: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)».)

●**Эффективность** – очная КПТ изучается шире, чем другие психотерапии, включая межличностную психотерапию, поведенческую терапию, гипноз плюс поведенческую терапию и поддерживающую психотерапию [23], а также поведенческие терапии, такие как схематерапия и терапия принятия и обязательства [24]. Клиницисты могут ожидать, что по окончании 20 недель КПТ ремиссия (например, 100-процентное воздержание от переедания) произойдёт примерно у 40 процентов пациентов, а большинство других продемонстрируют клинически значимое улучшение [7,8,12,21]. Кроме того, чрезмерная забота о весе и форме тела улучшается при КПТ:

•Ремиссия булимии нервной – Небольшие рандомизированные исследования показывают, что ремиссия булимии нервной булимии более вероятна при КПТ, чем при контрольных состояниях [22,25]. Мета-анализ пяти исследований (n = 204) показал, что ремиссия наблюдалась у большего числа пациентов, получивших КПТ, чем обычное лечение, в списке ожидания или без лечения (37 против 3 процентов; относительный риск 1,49, 95% ДИ 1,28-1,72) [26].

Кроме того, мета-анализ семи рандомизированных исследований (n = 484 пациента) показал, что ремиссия булимии нервной булимии наблюдалась у большего числа пациентов, получивших КПТ, чем у группы пациентов, получивших психотерапию, отличную от КПТ (36 против 22 процентов (относительный риск 1,20, 95% ДИ 1,03-1,41) [26].

•Другие исходы — Другие мета-анализы испытаний у пациентов с булимией нервной показывают, что КПТ улучшает сопутствующие симптомы депрессии [23,27] и субъективное удовлетворение физическим, психологическим и социальным функционированием [20].

Альтернативы — Другие психотерапии, применявшиеся при булимии нервной, перечислены ниже в порядке убывания по нашим предпочтениям. В целом эти методы имеют менее убедительных доказательств пользы, чем КПТ:

●**Межличностная психотерапия** – Если пациенты с булимией нервной вазы ухудшаются или не имеют доступа к КПТ, разумной альтернативой является межличностная психотерапия, основанная на множестве рандомизированных исследований, рекомендациях по лечению и обзорах [2,3,7,8,26]. Межличностная психотерапия булимии нервной базируется на гипотезе, что пациенты переедают и испытывают очищение, чтобы справиться с эмоциональным стрессом, вызванным межличностными событиями или проблемами [3,7,8]. Четыре области межличностных проблем, которые, как считается, связаны с началом или поддержанием переедания, включают:

•Горе — смерть или потеря важного человека, которая не была должным образом разрешена.

•Спор о роли — конфликт с партнёром из-за разных ожиданий относительно отношений.

•Смена ролей — Трудности с серьёзными изменениями в жизненных обстоятельствах, такими как становление родителем, развод или потеря работы.

•Межличностные дефициты — социальная изоляция или хронические и повсеместные проблемы с началом и поддержанием отношений.

Лечение обычно состоит примерно из 15–20 еженедельных сеансов, которые посвящены конкретной межличностной проблеме в одной из областей и направлены помочь пациентам лучше справляться со стрессом и не прибегать к перееданию [3,8]. Среди множества пациентов с булимией нервной булимии, у которых есть коморбидное тревожное расстройство или униполярная большая депрессия, межличностная психотерапия может лечить эти расстройства с относительно небольшими изменениями в процедурах лечения [8].

Рандомизированные исследования булимии нервной показали, что польза межличностной психотерапии больше, чем от других активных методов лечения (например, поведенческая терапия) [28]. Кроме того, эффективность межличностной психотерапии сопоставима с КПТ, хотя улучшение симптомов может наблюдаться раньше при КПТ [3,29]:

•20-недельное исследование (n = 220) показало, что в конце лечения выздоровление произошло у большего числа пациентов, получивших КПТ, чем межличностную психотерапию (29 против 6 процентов) [30]. Однако на годовом последующем осмотре восстановление было сопоставимым (31 и 19 процентов).

•Небольшое исследование (n = 75) показало аналогичные результаты [28].

Дополнительная информация о межличностной психотерапии обсуждается отдельно. (См. «Межличностная психотерапия (ИПТ) для взрослых с депрессией: показания, теоретическая основа, общие понятия и эффективность».)

● **Диалектическая поведенческая терапия (ДБТ)** – Для пациентов с булимией нервной булимии и сопутствующей дисрегуляцией эмоций (например, пограничное расстройство личности) разумной альтернативой КПТ является ДБТ [2,3,24,31]. Терапия рассматривает переедание и очищение как способ справиться с болезненными эмоциональными состояниями и эмоциональной дисрегуляцией [32]. Лечение направлено на обучение навыкам развития осознанности, переноса стресса и регуляции эмоций как способа избегать дисфункционального поведения [3,32].

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что ДБТ может быть эффективна при булимии нервной [3]. Небольшое рандомизированное исследование продолжительностью 20 недель (n = 31) показало, что эпизоды переедания и «очищения» встречаются реже у пациентов, проходивших ДБТ, чем у контрольных групп в листе ожидания [32]. Например, медианное количество эпизодов переедания снизилось сильнее у пациентов, получивших ДБТ (27–1,5), чем у контрольных групп (22–20).

Дополнительная информация о ДБТ рассматривается отдельно. (См.  «Пограничная личностьрасстройство: психотерапия», раздел «Диалектическая поведенческая терапия».)

● **Психодинамическая психотерапия** — психодинамическая психотерапия предполагает, что булимия нервная возникает у пациентов, которым трудно признавать эмоции и желания, и что симптомы служат средством сдерживания этих внутренних состояний [33]. Терапевт пытается помочь пациентам терпеть эмоции, развить понимание своих бессознательных аспектов, понять ситуации, в которых возникают переедания и очищение, а также функцию этих симптомов. Конкретные терапевтические методы включают установление терапевтического альянса, недирективный подход, поощрение пациентов к свободному общению и изучение переносных отношений с терапевтом.

Психодинамическая психотерапия приносит ограниченную пользу при булимии нервной. Рандомизированное исследование (n = 70) сравнивало еженедельные сеансы КПТ (пять месяцев) с психодинамической психотерапией (два года) и показало, что через два года восстановление при КПТ было более эффективным (44 и 15 процентов; отношение шансов 4,3, 95% ДИ 1,3-14,2) [33].

Дополнительная информация о психодинамической психотерапии обсуждается отдельно. (См.  «Униполярная депрессия у взрослых: психодинамическая психотерапия».)

КОМПОНЕНТ ФАРМАКОТЕРАПИИ —

Рандомизированные исследования булимии нервной показали, что несколько препаратов превосходят плацебо [7,9,14,34]. Однако никаких плацебо-контролируемых личных испытаний активных препаратов не проводилось. Кроме того, ни одно рандомизированное исследование не оценивало ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина. Кроме того, продолжительность большинства испытаний была относительно короткой.

Выбор лечения — Мы рекомендуем клиницистам выбрать препарат для острого лечения булимии нервной в соответствии с последовательностью, описанной в подразделах ниже. Пациенты сначала получают лечение первой линии и проходят каждый этап, пока не получат ответ. Последовательность лечения суммируется и изображается в следующем алгоритме (алгоритм 2). Комбинации медикаментов обычно следует избегать из-за нехватки исследований [35].

Пациентам следует принимать препарат не менее чем за 30 минут до самоиндуцированной рвоты, чтобы облегчить всасывание.

●**Антидепрессанты, как правило, являются препаратами выбора** – антидепрессанты являются наиболее широко изученными препаратами при булимии нервной булимии и обычно являются препаратами выбора благодаря своей доказанной эффективности и относительной переносимости [6,7,9,14,34,36]. Например, мета-анализ восьми рандомизированных исследований (n = 901) показал, что ответ (снижение начальных эпизодов переедания ≥50 процентов) чаще происходил с антидепрессантами, чем при плацебо (относительный риск 1,6, 95% ДИ 1,4-1,9) [6]. Однако прекращение лечения из-за побочных эффектов было чаще при использовании антидепрессантов.

●**Смена антидепрессантов** – Для пациентов с булимией нервной булирозы, которые не реагируют на один антидепрессант и переходят на другой, обычно мы перекрёстно снижаем дозу препарата, кроме случаев перехода на ингибитор моноаминоксидазы (МАО). Клиницисты должны осторожно переключать пациентов на МАОИ или обратно, поскольку взаимодействие лекарств и лекарственного препарата может вызвать тяжёлую токсичность, включая гипертонический кризис или серотониновый синдром. (См.  «Смена антидепрессантов у взрослых».)

Бупропион противопоказан — Хотя бупропион может уменьшать симптомы нервной булимии, он противорекомендован пациентам с текущим или предшествующим диагнозом булимия нервная (или анорексия нервная) из-за повышенного риска генерализованных тонико-клонических приступов [2,3,7,9,12]. (См.  раздел «Атипичные антидепрессанты: фармакология, назначение и побочные эффекты», раздел «Побочные эффекты».)

Флуоксетин — Для пациентов с нервной булимией, проходящих фармакотерапию, мы рекомендуем селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) флуоксетин в качестве первой линии лечения (алгоритм 2). Флуоксетин является лучше всего изученным препаратом, который продемонстрировал эффективность при поведенческих и когнитивных симптомах нервной булимии, а также хорошую переносимость [7,14,37-39]. Этот подход соответствует нескольким практическим рекомендациям [2,15].

●**Целевая доза **— Флуоксетин начинается с дозы 20 мг в день в течение первой недели и увеличивается на 20 мг каждую неделю, в зависимости от терапевтического ответа, переносимости и клинической срочности. Согласно рандомизированным исследованиям, целевая доза флуоксетина при булимии нервной составляет 60 мг/день [2,7,9,14,38,39]. Например, восьминедельное исследование (n = 258) показало, что ответ (уменьшение симптомов булимии ≥50 процентов) наблюдается у большего числа пациентов с флуоксетином 60 мг/день, чем при флуоксетине 20 мг/день [37]:

•Эпизоды переедания — 63 против 49 процентов

•Самовызванная рвота — 57 против 45 процентов

Кроме того, прекращение лечения из-за побочных событий было сопоставимо в обеих группах.

●**Эффективность по сравнению с плацебо** – Рандомизированные исследования при булимии нервной показывают, что флуоксетин превосходит плацебо в снижении переедания, очищения, диетических ограничений, увлечение пищей, чрезмерной озабоченности и неудовлетворенности весом и формой тела, а также депрессивных симптомов [14,35,40]. Кроме того, изменение веса при применении флуоксетина и плацебо сопоставимо.

Например, в восьминедельном плацебо-контролируемом исследовании (n = 258) флуоксетин был связан с большим снижением эпизодов переедания (63 против 43 процентов), а также самоиндуцированной рвоты (57 против 26 процентов) [37]. Симптомы депрессии также уменьшались при использовании флуоксетина, чем при плацебо. Однако флуоксетин вызывал больше побочных эффектов, чем плацебо, включая бессонницу, тошноту, астению и тремор.

Небольшое исследование у 22 пациентов с плохим ответом на первоначальное лечение психотерапией показало схожие результаты [41].

Дополнительная информация о флуоксетине обсуждается отдельно. (См.  «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

Альтернативы флуоксетину — Для пациентов с булимией нервоза, которые ухудшаются, не переносят или не реагируют на флуоксетин, альтернативы включают другой СИОЗС. Обычно мы используем сертралин, но разумными альтернативами являются эсциталопрам или флувоксамин (алгоритм 2). Сертралин, эсциталопрам и флувоксамин являются следующим шагом благодаря своей эффективности и переносимости по сравнению с другими препаратами (например, трицикликами), применяемыми при булимии нервной. Использование сертралина, эсциталопрама или флувоксамина в качестве следующего этапа лечения соответствует нескольким практическим рекомендациям [2,15].

Учитывая целевую дозу флуоксетина, разумно ожидать, что сертралин, эсциталопрам или флувоксамин обеспечат лучший ответ на верхней границе обычного диапазона доз при лечении большой депрессии (таблица 1) [2]; Интервалы титрации сопоставимы с теми, что используются при депрессии. (См. раздел «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, введение и побочные эффекты», раздел «Доза».)

Пароксетин СИОЗС обычно не используется при булимии нервной из-за опасений по поводу набора веса. (См. раздел «Консультирование пациентов по поводу побочных эффектов» ниже.)

Кроме того, циталопрам СИОЗС обычно не используется из-за опасений по поводу побочных сердечных эффектов, особенно учитывая нарушения электролитов, которые могут возникать при булимии нервной. (См.  раздел «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Циталопрам » и  «Булимия нервная и расстройство переедания у взрослых: медицинские осложнения и их лечение», раздел «Почки и электролиты».)

Небольшие рандомизированные исследования показывают, что сертралин, эсциталопрам или флувоксамин могут быть эффективны при нервной булимии:

●**Сертралин** – Трёхмесячное исследование (n = 20) показало, что эпизоды переедания и очищения сертралина значительно снижались при сертралине , чем при плацебо [42]. Например, среднее снижение еженедельных эпизодов переедания сертралином или плацебо составляло 80 и 15 процентов. Кроме того, ни один из пациентов, получавших сертралин, не прекратил лечение из-за побочных эффектов.

● **Эсциталопрам** — Эсциталопрам является одним из двух стереоизомеров, составляющих циталопрам, и эсциталопрам эффективнее подавляет обратное поглощение серотонина по сравнению с другим стереоизомером. Хотя рандомизированные исследования, проведённые с циталопрамом, предполагают, что он может быть эффективен при булимии нервной, мы предпочитаем эсциталопрам из-за опасений по поводу продления QTc с циталопрамом при дозах >40 мг/день [2]. В двух рандомизированных исследованиях (n = 27 и 37), каждое длилось три месяца, улучшение симптомов было выше, чем при плацебо [43], или было сопоставимо с циталопрамом или флуоксетином [44].

Дополнительные косвенные доказательства в пользу использования эсциталопрама включают трёхмесячное рандомизированное исследование у 44 пациентов с расстройством переедания, которое показало, что снижение глобальной тяжести заболевания и переедания улучшались при принятии эсциталопрама, чем плацебо [45].

●**Флувоксамин** — трёхмесячное исследование (n = 12) показало, что эпизоды переедания и очищения уменьшались при флувоксамине сильнее, чем при плацебо [46]. Например, среднее снижение еженедельных эпизодов переедания флувоксамином или плацебо составляло 50 и 11 процентов. Кроме того, ни один из пациентов, получавших флувоксамин, не прекратил лечение из-за побочных эффектов.

Дополнительная информация о сертралине, эсциталопраме и флувоксамине, включая побочные эффекты (таблица 2), обсуждается отдельно. (См.  «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты».)

Другие варианты — Пациентам с булимией нервной, которые не переносят и не реагируют на флуоксетин или другие СИОЗС, мы рекомендуем трициклический антидепрессант, тразодон, МАОИ или топирамат [12]. Порядок предпочтения зависит от того, есть ли у пациентов сопутствующее тревожное расстройство или униполярное депрессивное расстройство, а также от того, есть ли у пациентов низкий нормальный вес (например, индекс массы тела (калькулятор 1) ≥18,5 и <22 кг/м²).

Для пациентов с нервной булимией, которым требуется не-СИОЗС, и которые страдают сопутствующим тревожным расстройством или униполярно-депрессивным расстройством, либо с низким нормальным весом, наш порядок предпочтения для фармакотерапии следующий (алгоритм 2):

●Трициклические антидепрессанты (например, дезипрамин или нортриптилин)

●Тразодон

●МАОИ (например, фенелзин)

●Топирамат

Для пациентов с нервной булимией, которым требуется не-СИОЗС, но у которых нет сопутствующего тревожного расстройства или униполярного депрессивного расстройства и нет низкого нормального веса, наш порядок предпочтения для фармакотерапии таков:

●Топирамат

●Трициклические антидепрессанты

●Тразодон

●МАОИ

Использование трицикликов, тразодона, МАОИ или топирамата для булимии неровно соответствует практическим рекомендациям [15], основанным на рандомизированных исследованиях, продемонстрировавших их эффективность [7,9,14,25,47-49]. Однако эти препараты обычно являются вариантами третьей линии из-за множества возможных побочных эффектов (таблица 2) [7,14,15,47-49]. Кроме того, для МАОИ требуется диета без тирамина; Ограничение пищи проблематично у пациентов с расстройствами пищевого поведения, которые обычно имеют обширные, самоналоженные правила питания и ограничения, требующие лечения [7].

Доза трицикликов, тразодона, МАОИ или топирамата для лечения булимии обычно соответствует той же дозе, что и при депрессии (таблица 1). Пациенты с булимией нервоза, получающие эти препараты, могут столкнуться с теми же побочными эффектами, которые часто встречаются в общей клинической практике (таблица 2). Дополнительная информация о трициклах, тразодоне, МАОИ и топирамате обсуждается отдельно. (См.  разделы «Трициклические и тетрациклические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты»,  а также «Модуляторы серотонина: фармакология, назначение и побочные эффекты» и  «Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО): фармакология, применение, безопасность и побочные эффекты» и  «Противосудорожные препараты: механизм действия, фармакология и побочные эффекты», раздел «Топирамат».)

Рандомизированные исследования у пациентов с нервной булимией показывают, что трициклики, тразодон, МАОИ или топирамат могут быть эффективными [25]:

●**Трициклические антидепрессанты** – Обзор семи исследований показал, что трициклический препарат (преимущественно дезипрамин) превосходит плацебо в шести из них [34]. В качестве примера, шестинедельное исследование на 78 пациентах показало, что среднее количество еженедельных эпизодов переедания снизилось сильнее при использовании дезипрамина (8,1–4,3), чем при плацебо (8,3–8,6) [50].

● **Тразодон** – Исследование с 42 пациентами показало, что эпизоды переедания и очищения значительно уменьшаются при приёме тразодона, чем при плацебо [51].

●**МАОИ** – Обзор четырёх исследований показал, что МАОИ превосходит плацебо в трёх из них [34]. Например, 10-недельное исследование на 50 пациентах показало, что прекращение переедания произошло у большего числа пациентов с фенелзином , чем при плацебо (35 против 4 процентов) [52]. Кроме того, симптомы депрессии улучшились при принятии фенелзину.

●**Топирамат** – Два исследования с общим участием 129 пациентов показали, что за 10 недель частота переедания и очищения меньше при применении топирамата , чем при плацебо [47-49]. Однако в обоих исследованиях масса тела снизилась сильнее у пациентов, получавших топирамат, по сравнению с плацебо, что потенциально проблематично для пациентов с нервной булимией [7]. (См. раздел «Консультирование пациентов по поводу побочных эффектов» ниже.)

Хотя одно рандомизированное исследование показало, что противорвотный ондансетрон эффективен при булимии нервной [53], обычно его не назначают при этом расстройстве.

Для пациентов, которые не реагируют ни на один из препаратов третьей линии, мы обычно прекращаем фармакотерапию.

Консультируйте пациентов по поводу побочных эффектов — Для стимулирования придерживания антидепрессантов или топираматов клиницисты должны описывать их побочные эффекты (таблицы 2 и 3) в рамках информированного согласия. Хотя побочные эффекты могут возникать до терапевтического эффекта, пациентов можно успокоить, что побочные эффекты часто временные. К соответствующим побочным эффектам относятся следующие:

●**Изменение веса**

•**Набор веса** – Набор веса, вызванный медикаментозным воздействием, является проблематичным для пациентов с булимией нервной, которые по определению чрезмерно сосредотачиваются на весе и форме тела и предпринимают неадекватные усилия для предотвращения набора веса [54]. Обсуждая это, клиницисты должны спрашивать пациентов о страхе набора веса, а также объяснять, что прекращение очищения обычно не приводит к набору веса [55].

Хотя многие антидепрессанты могут вызывать набор веса, флуоксетин обычно этого не делает, что укрепляет его применение в качестве первой линии фармакотерапии при булимии нервной булимии. (См.  разделы «Большое депрессивное расстройство у взрослых: первоначальное лечение антидепрессантами», раздел «Избегание специфических побочных эффектов» и «Флуоксетин» выше.)

Среди трёх вариантов следующего этапа лечения (например, сертралин, эсциталопрам или флувоксамин) сертралин может быть менее склонен к набору веса, но различия обычно невелики. (См.  разделы «Большое депрессивное расстройство у взрослых: первичное лечение антидепрессантами», разделы «Избегание специфических побочных эффектов » и «Альтернативы флуоксетину ».)

•**Похудение** — Топирамат может вызывать потерю веса у пациентов с нервной булимией [47,48]. Для пациентов с ожирением, избыточным весом или в верхней границе нормы похудение может быть привлекательным. Однако для пациентов с нижней границей нормы потеря веса проблематична и может усугублять психопатологию расстройств пищевого поведения, связанную с весом тела и самооценкой.

●**Сексуальная дисфункция** – Одним из распространённых побочных эффектов флуоксетина и других СИОЗС в исследованиях булимии нервной является сексуальная дисфункция [9]. У женщин это в основном проявляется как снижение либидо и вмешательство в оргазм, а у мужчин — эректильная дисфункция. Однако дезадаптивные мысли о весе и форме тела, возникающие при булимии нервной, также могут мешать сексуальному функционированию. Таким образом, определение того, является ли сексуальная дисфункция побочным эффектом СИОЗС, облегчается оценкой сексуальной функции до начала фармакотерапии. (См. выше раздел «Оценка перед лечением ».)

Основываясь на нашем клиническом опыте, успешное лечение булимии нервозы часто устраняет сексуальную дисфункцию, присутствующую на начальном уровне. Отдельная тема управления сексуальной дисфункцией, вызванной СИОЗС. (См.  «Сексуальная дисфункция, вызванная селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС): клинические особенности и лечение».)

● **Гиперадренергичный кризис** — МАОИ могут вызвать гиперадренергический кризис. (См. раздел «Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО): фармакология, применение, безопасность и побочные эффекты», раздел «Риски безопасности».)

●**Суицидальная мысль** – Антидепрессанты могут быть связаны с повышенным риском суицидальных мыслей и поведения у молодых взрослых в возрасте от 18 до 24 лет. Однако общее мнение таково, что польза антидепрессантов значительно превышает риск суицидальных событий. (См.  «Влияние антидепрессантов на риск суицида у взрослых».)

Продолжительность адекватного исследования — Исходя из клинического опыта, препарат, который не проявит удовлетворительного ответа (≥на 50–75 процентов снижения частоты приступов переедания и очищения) в течение четырёх-восьми недель, следует прекратить и заменить новым препаратом. Большинство рандомизированных исследований длятся от шести до восьми недель [6].

В особенно срочных клинических ситуациях может быть возможно определить, вряд ли булимия нервная будет реагировать на конкретное лекарство менее чем за шесть недель. Рандомизированные исследования показывают, что если пациенты не показывают значимого улучшения в первые две-три недели лечения, они, скорее всего, не отреагируют на более длительный курс лечения [56]. В исследовании 785 пациентов, рандомизированных на флуоксетин или плацебо, ответ был определен как уменьшение частоты переедания или очищения как минимум на 75 процентов [5]. Анализ показал, что снижение эпизодов переедания или очищения на <60 процентов к третьей неделе лечения правильно выявило почти 80 процентов пациентов, которые в итоге не отреагировали к 8-й неделе.

Поддерживающее лечение — Среди пациентов с острой булимией нервной булимии, которые реагируют или реагируют на лечение, рецидив в течение 5–10 лет наблюдается у 30 процентов [57]. Поэтому большинство специалистов продолжают фармакотерапию как минимум 6–12 месяцев после реакции или ремиссии. Продолжительность поддерживающей фармакотерапии будет различаться у разных пациентов в зависимости от количества лет болезни и количества острых эпизодов и госпитализаций.

●**Продолжительность** — при переоценке необходимости медикаментов каждые 6–12 месяцев клиницист должен также учитывать стабильность восстановления пациента (то есть остался ли пациент полностью свободным от симптомов или были ли субсиндромальные симптомы), наличие сопутствующей психопатологии и уровень психосоциального функционирования пациента. Наблюдательное исследование 200 пациентов (средняя продолжительность наблюдения 12 лет) показывает, что фармакотерапия может быть прекращена у многих или большинства пациентов без рецидива переедания и очищения [58].

●**Переносимость** — хотя поддерживающее лечение булимии нервной боли снижает рецидив, преждевременное прекращение приёма является частым явлением, вероятно, из-за низкой переносимости [59]. Например, в 12-месячном рандомизированном поддерживающем исследовании у пациентов, которые изначально реагировали на открытую острую фармакотерапию (n = 150), рецидив наблюдался у меньшего числа пациентов, получивших флуоксетин , чем плацебо (33 против 51 процента) [60]. Однако по всем причинам прекращение лечения было сопоставимо (63 и 68 процентов).

Обычно мы не используем психотерапию для поддержания терапии.

МОНИТОРИНГ РЕАКЦИИ НА ЛЕЧЕНИЕ —

Во время острого и поддерживающего лечения булимии нервная реакция обычно оценивается самоконтролем пациента с ежедневным дневником переедания и очищения, а также мыслей о расстройствах пищевого поведения. Самоконтроль описан в другом месте. (См. раздел «Оценка до лечения» выше и  «Булимия нервная у взрослых: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)», раздел «Терапевтические методы и содержание».)

ПРОГНОЗ —

Прогностические факторы, которые стабильно связаны с хорошими долгосрочными результатами в нескольких исследованиях, ограничены. Одним из предикторов положительного прогноза является относительно быстрая реакция на первоначальное лечение (например, в течение первых шести недель) [2].

Последующие исследования (например, один год и более) показывают, что польза когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при булимии нервной является устойчивой и может улучшаться со временем [23]. Пятилетнее проспективное последующее исследование 109 пациентов, изначально рандомизированных для КПТ, показало, что примерно 75 процентов не соответствовали диагностическим критериям расстройства по окончании лечения и на пятилетней оценке [61]. Кроме того, полное прекращение переедания и очищения выросло с 28 процентов после лечения до 36 процентов на пятилетней оценке [61,62].

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: расстройства пищевого поведения».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Основные темы (см. «Обучение пациентов: нервная булимия (основы)»)

●Основные темы (см. «Обучение пациентов: расстройства пищевого поведения (основы)»

Кроме того, информация о булимии нервная доступна через Национальную ассоциацию расстройств пищевого поведения — организацию, предоставляющую образование и поддержку пациентам и их семьям [12]. Образовательные материалы для пациентов также представлены на сайте Национального института здоровья США [63] и в журнале Американской медицинской ассоциации [64].

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Предлечебная оценка** – перед началом лечения клиницисты оценивают вопросы, влияющие на лечение, включая намерения относительно беременности и условий лечения. Кроме того, оценка устанавливает базу для мониторинга улучшения путём оценки клинических признаков, таких как частота переедания и неправильное компенсирующее поведение, а также уровень психосоциальных нарушений. (См. выше раздел «Оценка перед лечением ».)

●**Предпочтительные подходы** – Варианты лечения булимии включают психотерапию и фармакотерапию, в сочетании или в виде монотерапии (алгоритм 1). Для пациентов с нервной булимией мы рекомендуем сочетать психотерапию и фармакотерапию, а не только одно из методов лечения (степень 2C). Небольшие рандомизированные исследования показывают, что комбинированное лечение более эффективно, чем монотерапия с любым из компонентов. (См. выше «Комбинированная психотерапия и медикаменты ».)

• **Компонент психотерапии** – Мы рекомендуем когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) в качестве первой линии психотерапии при булимии нервной булимии, а не другие психотерапии (степень 2C). Для пациентов, отказывающихся или отсутствующих доступа к КПТ, разумными альтернативами являются межличностная психотерапия, диалектическая поведенческая терапия или психодинамическая психотерапия. (См. «Компонент психотерапии» выше.)

• **Компонент фармакотерапии**

- **Бупропион**** противопоказан** — Бупропион противопоказан при булимии нервной из-за повышенного риска судорог. (См. выше «Бупропион противопоказан».)

-**Первая линия** – Мы рекомендуем флуоксетин в качестве фармакотерапии первой линии при булимии нервной булимии, а не другие препараты (алгоритм 2) (Grade 2C). Флуоксетин обладает наиболее убедительными доказательствами его применения; однако сравнительные данные эффективности отсутствуют. Целевая доза — 60 мг в день. (См. «Флуоксетин » выше.)

-**Следующий этап лечения** – Если пациенты не переносят или не реагируют на флуоксетин, требуется другой селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Обычно мы используем сертралин, но разумной альтернативой является эсциталопрам или флувоксамин. Учитывая целевую дозу флуоксетина, разумно ожидать, что сертралин, эсциталопрам или флувоксамин обеспечат лучший ответ на верхней границе обычного диапазона доз при лечении большой депрессии (таблица 1). (См. выше «Альтернативы флуоксетину ».)

- **Другие варианты** — Другие варианты лечения булимии нервной булимии включают трициклический препарат (например, дезипрамин или нортриптилин), тразодон, ингибитор моноаминоксидазы (МАОИ; например, фенелзин) или топирамат. (См. раздел «Другие варианты» выше.)

Если у пациентов есть сопутствующее тревожное расстройство или униполярное депрессивное расстройство, либо низкий нормальный вес, наш порядок предпочтения для последующих испытаний таков: трициклический, тразодон, МАОИ или топирамат  (алгоритм 2).

Если у пациентов нет сопутствующего тревожного расстройства или униполярного депрессивного расстройства и нет низкого нормального веса, наш порядок предпочтения для последующих испытаний — топирамат, трициклический, тразодон или МАО.

●**Побочные эффекты** – Чтобы способствовать соблюдению антидепрессантов или топирамата, клиницисты должны описывать их побочные эффекты (таблицы 2 и 3) как часть информированного согласия. Хотя побочные эффекты могут возникать до терапевтического эффекта, пациентов можно успокоить, что побочные эффекты часто временные. (См. выше раздел «Консультирование пациентов по поводу побочных эффектов ».)

●**Альтернативный подход** – лечение булимии нервной булимии только психотерапию или только фармакотерапией является разумной альтернативой комбинированному лечению с обоими. Конкретный выбор зависит от доступности, побочных эффектов и предпочтений пациентов. (См. выше раздел «Альтернативное лечение с монотерапией ».)

●**Поддерживающее лечение** – рецидив булимии и нервной возникает часто. Таким образом, пациенты, которые реагируют на фармакотерапию или проходят её лечение, как правило, получают поддерживающую фармакотерапию. Несмотря на предотвращение рецидива, поддерживающее лечение часто прекращается преждевременно, вероятно, из-за плохой переносимости. Обычно мы не используем психотерапию для поддержания терапии. (См. выше раздел «Поддерживающее лечение ».)

# ССЫЛКИ

* Коффино Дж.А., Удо Т., Грило К.М. Показатели обращения за помощью у взрослых США с расстройствами пищевого поведения DSM-5 на протяжении всей жизни: распространённость между диагнозами и различиями по полу и этнической принадлежности/расе. Mayo Clin Proc 2019; 94:1415.
* Американская психиатрическая ассоциация. Руководство Американской психиатрической ассоциации по лечению расстройств пищевого поведения, четвёртое издание, Американская психиатрическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия, 2023.
* Робинсон А, Кирз Н. Булимия нервоза. В: Карманное руководство по оценке и лечению расстройств пищевого поведения, Лок Дж (ред.), Американская психиатрическая ассоциация издательства, Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 67.
* NICE: Национальный институт здравоохранения и ухода. Расстройства пищевого поведения: распознавание и лечение. Руководство NICE [NG69]. Опубликовано в мае 2017 года, обновлено в декабре 2020 года. https://www.nice.org.uk/guidance/ng69/evidence (Дата обращения: 31 декабря 2025).
* Сиско Р, Ша Н, Ван И и др. Ранний ответ на лечение антидепрессантами при булимии нервной. Psychol Med 2010; 40:999.
* Bacaltchuk J, Hay P. Антидепрессанты против плацебо для людей с булимией нервной буливы. Cochrane Database Syst Rev. 2003; :CD003391.
* Джанини Л., Брофт А., Девлин М. Лечение переедания, включая булимию нервную и расстройство переедания. В: Справочник по оценке и лечению расстройств пищевого поведения, Walsh BT, Attia E, Glasofer DR, Sysko R (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Арлингтон, Вирджиния, 2016. стр. 279.
* Лок J, Аграс WS. Расстройства пищевого поведения и кормления. В: Издательский учебник по психиатрии Американской психиатрической ассоциации, седьмое издание, Робертс Л.В. (ред.), Издательство Американской психиатрической ассоциации, Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 497.
* Аграс WS. Лечение расстройств пищевого поведения. В: Издательский учебник по психофармакологии Американской психиатрической ассоциации, шестое издание, Schatzberg AF, Nemeroff CB (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2024. Том 2, стр. 313.
* Bacaltchuk J, Trefiglio RP, Oliveira IR и др. Сочетание антидепрессантов и психологического лечения булимии нервной: систематический обзор. Acta Psychiatr Scand 2000; 101:256.
* Bacaltchuk J, Hay P, Trefiglio R. Антидепрессанты против психологического лечения и их комбинация при булимии нервной. Cochrane Database Syst Rev. 2001; :CD003385.
* Uniacke B, Walsh BT. Расстройства пищевого поведения. Ann Intern Med 2022; 175:ITC113.
* Bacaltchuk J, Trefiglio RP, de Oliveira IR и др. Антидепрессанты против психотерапии нервной булимии: систематический обзор. J Clin Pharm Ther 1999; 24:23.
* Шапиро Дж.Р., Беркман Н.Д., Браунли К.А. и др. Лечение булимии нервной: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Int J Eat Disord 2007; 40:321.
* Хэй П., Чинн Д., Форбс Д. и др. Клинические рекомендации Королевского австралийского и новозеландского колледжа психиатров по лечению расстройств пищевого поведения. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2014; 48:977.
* Уилсон Г.Т., Шафран Р. Рекомендации по расстройствам пищевого поведения от NICE. Lancet 2005; 365:79.
* Уилсон Г.Т., Грило К.М., Витоусек К.М. Психологическое лечение расстройств пищевого поведения. Am Psychol 2007; 62:199.
* Mitchell JE, Agras S, Wonderlich S. Лечение булимии нервной: где мы и куда идём? Int J Eat Disord 2007; 40:95.
* Трежер Дж., Клаудино А.М., Цукер Н. Расстройства пищевого поведения. Lancet 2010; 375:583.
* Линардон Дж., Бреннан Л. Влияние когнитивно-поведенческой терапии при расстройствах пищевого поведения на качество жизни: мета-анализ. Int J Eat Disord 2017; 50:715.
* Маркус MD, Wildes JE. Доказательные психологические методы лечения расстройств пищевого поведения. В: Лечение психиатрических расстройств Габбарда, пятое издание, Габбард Г.О. (ред.), American Psychiatric Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2014. стр. 539.
* Линардон Дж, Уэйд TD, де ла Пьедад Гарсия X, Бреннан Л. Эффективность когнитивно-поведенческой терапии при расстройствах пищевого поведения: систематический обзор и мета-анализ. J Consult Clin Psychol 2017; 85:1080.
* Кайдесоя М, Купер З, Фордхэм Б. Когнитивно-поведенческая терапия расстройств пищевого поведения: карта базы доказательных данных систематического обзора. Int J Eat Disord 2023; 56:295.
* Линардон Дж., Фэйрберн К.Г., Фитцсиммонс-Крафт Э.Е., и др. Эмпирический статус терапии третьей волны поведения для лечения расстройств пищевого поведения: систематический обзор. Clin Psychol Rev 2017; 58:125.
* Свальди Дж, Шмитц Ф, Баур Дж и др. Эффективность психотерапий и фармакотерапии при булимии нервной. Psychol Med 2019; 49:898.
* Хэй П.П., Бакалчук Дж., Стефано С., Кашьяп П. Психологическое лечение булимии нервной булимии и переедания. Cochrane Database Syst Revised 2009; :CD000562.
* Линардон Дж., Уэйд Т., де ла Пьедад Гарсия Х., Бреннан Л. Психотерапия нервной булимии при симптомах депрессии: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. Int J Eat Disord 2017; 50:1124.
* Фэйрберн К.Г., Джонс Р., Певелер Р.К. и др. Психотерапия и булимия нерва. Долгосрочные последствия межличностной психотерапии, поведенческой терапии и когнитивно-поведенческой терапии. Главная психиатрия, 1993; 50:419.
* Мерфи Р., Штреблер С., Басден С., и др. Межличностная психотерапия расстройств пищевого поведения. Клин Психол Психотер 2012; 19:150.
* Agras WS, Walsh T, Fairburn CG и др. Многоцентровое сравнение когнитивно-поведенческой терапии и межличностной психотерапии для булимии нервной. Главная психиатрия 2000; 57:459.
* Бен-Порат Д, Дуту Ф, Ло Т и др. Диалектическая поведенческая терапия: обновление и обзор существующих моделей лечения, адаптированных для взрослых с расстройствами пищевого поведения. Eat Disord 2020; 28:101.
* Безопасный защитник, Телч CF, Аграс WS. Диалектическая поведенческая терапия при булимии нервной. Am J Psychiatry 2001; 158:632.
* Poulsen S, Lunn S, Daniel SI и др. Рандомизированное контролируемое исследование психоаналитической психотерапии или когнитивно-поведенческой терапии для булимии нервной. Am J Psychiatry 2014; 171:109.
* Фламент М.Ф., Биссада Х., Спеттиг В. Доказательная фармакотерапия расстройств пищевого поведения. Int J Neuropsychopharmacol 2012; 15:189.
* Mitchell JE, Roerig J, Steffen K. Биологические терапии расстройств пищевого поведения. Int J Eat Disord 2013; 46:470.
* Накаш-Эйсиковиц О, Дирбергер А, Вестен Д. Многомерный мета-анализ фармакотерапии нервной булимии: обобщение спектра исходов в контролируемых клинических исследованиях. Психиатрия Харва Рева, 2002; 10:193.
* Флуоксетин в лечении булимии нервы. Многоцентричное, плацебо-контролируемое, двойное слепое исследование. Совместная группа по изучению флуоксетиновой булимии нервной лозы. Главная психиатрия, 1992; 49:139.
* Голдштейн DJ, Wilson MG, Thompson VL и др. Длительное лечение нервной булимии флуоксетином. Группа исследований нервной булимии флуоксетина. Br J Psychiatry 1995; 166:660.
* Тейлор ДМ, Барнс ТР, Янг АХ. Медикаментозное лечение других психиатрических заболеваний. В: Руководство по назначению рецептов Модсли в психиатрии, четырнадцатое издание, Wiley Blackwell, Западный Суссекс, Великобритания, 2021. стр. 757.
* подчеркнуть abstract_t">Fornaro M, Mondin AM, Billeci M и др. Психофармакология расстройств пищевого поведения: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. J Disord Affect 2023; 338:526.
* Уолш BT, Аграс WS, Девлин MJ и др. Флуоксетин при булимии нервной после плохой реакции на психотерапию. А.М. Психиатрия, 2000; 157:1332.
* Милано В, Петрелла С, Сабатино С, Капассо А. Лечение булимии нервной булимии сертралином: рандомизированное контролируемое исследование. Adv Ther 2004; 21:232.
* Сандблад С., Ланден М., Эрикссон Т., и др. Влияние антагониста андрогенов флутамида и ингибитора обратного захвата серотонина циталопрама при нервной булимии: плацебо-контролируемое пилотное исследование. J Clin Psychopharmacol 2005; 25:85.
* Леомбруни П., Амианто Ф., Делседайм Н и др.. Циталопрам против флуоксетина для лечения пациентов с нервной булимией: однослепое рандомизированное контролируемое исследование. Adv Ther 2006; 23:481.
* Guerdjikova AI, McElroy SL, Kotwal R и др. Высокие дозы эсциталопрама в лечении расстройства переедания с ожирением: плацебо-контролируемое монотерапию. Hum Psychopharmacol 2008; 23:1.
* Милано В, Сиано С, Путрелла С, Капассо А. Лечение булимии нервной флувоксамина: рандомизированное контролируемое исследование. Adv Ther 2005; 22:278.
* Хупс С.П., Реймхерр Ф.В., Хеджес Д.В. и др. Лечение булимии нервной топираматом в рандомизированном, двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, часть 1: улучшение мер по перееданию и очищению. J Clin Psychiatry 2003; 64:1335.
* Никель С, Тритт К, Мюльбахер М и др. Лечение топираматом у пациентов с булимией нервоза: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Int J Eat Disord 2005; 38:295.
* Хеджес Д.В., Реймхерр Ф.В., Хупс С.П. и др. Лечение булимии нервной булимии топираматом в рандомизированном, двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, часть 2: улучшение психиатрических показателей. J Clin Psychiatry 2003; 64:1449.
* Уолш Б.Т., Хадиган С.М., Девлин М.Дж. и др. Долгосрочный результат антидепрессантного лечения булимии нервной. Am J Psychiatry 1991; 148:1206.
* Поуп ХГ-младший, Кек PE-младший, МакЭлрой SL, Хадсон ДЖИ. Плацебо-контролируемое исследование тразодона при нервной булимии. J Clin Psychopharmacol 1989; 9:254.
* Уолш Б.Т., Гладис М., Руз С.П. и др. Фенелзин против плацебо у 50 пациентов с булимией. Главная психиатрия, 1988; 45:471.
* Фарис PL, Ким SW, Меллер WH и др. Влияние снижения афферентной вагусной активности с помощью ондансетрона на симптомы нервной булимии: рандомизированное двойное слепое исследование. Lancet 2000; 355:792.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е изд., Текст ревизии (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Купер, Z, Фэйрберн, CG. Когнитивно-поведенческая терапия при булимии нервной. В: Лечение расстройств пищевого поведения, Грило, С.М., Митчелл, Дж.Е. (ред.), The Guilford Press, Нью-Йорк, 2010. стр. 243.
* Уолш BT, Sysko R, Parides MK. Ранняя реакция на дезипрамин у женщин с булимией нервной. Int J Eat Disord 2006; 39:72.
* Киль П.К., Митчелл Дж.Е. Исход при булимии нервной. Am J Psychiatry 1997; 154:313.
* Кил П.К., Митчелл Д.Е., Миллер К.Б. и др. Долгосрочные последствия булимии нервной. Главная психиатрия, 1999; 56:63.
* Fichter MM, Krüger R, Rief W и др. Флувоксамин в профилактике рецидива при булимии нервной: влияние на психопатологию, специфичную для питания. J Clin Psychopharmacol 1996; 16:9.
* Романо С.Дж., Халми К.А., Саркар Н.П. и др. Плацебо-контролируемое исследование флуоксетина при продолжении лечения булимии нервной после успешного острого лечения флуоксетином. Am J Psychiatry 2002; 159:96.
* МакИнтош В.В., Картер Ф.А., Булик С.М. и др. Пятилетний результат когнитивно-поведенческой терапии и экспозиции с профилактикой реакции на булимию нервов. Psychol Med 2011; 41:1061.
* Булик С.М., Салливан П.Ф., Картер Ф.А. и др. Роль экспозиции в профилактике реакции в когнитивно-поведенческой терапии булимии нервной. Psychol Med 1998; 28:611.
* МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНЫХ СЛУЖБ США. Национальные институты здравоохранения. Национальный институт психического здоровья. Расстройства пищевого поведения: что вам нужно знать. Публикация NIH No 24-MH-4901. Переработано в 2024 году. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/eating-disorders (Дата обращения: 3 января 2026).
* Вёлкер Р. Что такое расстройства пищевого поведения? JAMA 2025; 334:838.Тема 14734 Версия 32.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Bulimia nervosa in adults: Treatment
Author:Scott J Crow, MD Section Editor:Evelyn Attia, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Bulimia nervosa is associated with multiple general medical complications and an increased risk of suicide and all-cause mortality. Based upon randomized trials, psychotherapy and pharmacotherapy can effectively treat bulimia nervosa. However, a nationally representative study in the United States found that among individuals with bulimia nervosa, only 63 percent had ever sought help [1].

This topic reviews treatment of bulimia nervosa. Separate topics discuss administration of cognitive-behavioral therapy (CBT) for the disorder, as well as the clinical features, assessment, diagnosis, and medical complications of bulimia nervosa:

●(See  "Bulimia nervosa in adults: Cognitive-behavioral therapy (CBT)".)

●(See  "Bulimia nervosa in adults: Clinical features and diagnosis".)

●(See  "Bulimia nervosa and binge eating disorder in adults: Medical complications and their management".)

PRETREATMENT ASSESSMENT —

Prior to treatment, clinicians should evaluate the following issues that affect treatment and establish a baseline for monitoring improvement [2,3]:

●Intentions regarding pregnancy – Patients planning to become pregnant may prefer to avoid pharmacotherapy or to discuss possible risks with their obstetrician.

●Setting – Treatment setting is based upon medical stability (medical complications) and psychiatric safety (eg, risk of suicide). Most patients are treated as outpatients; those requiring more frequent monitoring are treated in partial (day) hospital programs or as inpatients. As an example, patients with Mallory-Weiss syndrome, or those with moderate to severe suicidal ideation that includes a plan and intent, require inpatient care. (See  "Bulimia nervosa and binge eating disorder in adults: Medical complications and their management".)

●Frequency of binge eating and inappropriate compensatory behavior to prevent weight gain. Compensatory behaviors include purging (eg, self-induced vomiting or misuse of laxatives or diuretics), excessive exercise, and/or fasting for at least a day.

●If the inappropriate compensatory behavior is self-induced vomiting, the time of day that this occurs can help determine when pharmacotherapy is administered. To facilitate absorption of medications, patients should take them at least 30 minutes prior to vomiting.

●Excessive concern about body weight and shape.

●Comorbid psychopathology, such as anxiety and depressive disorders.

●Sexual functioning – Assessing baseline sexual functioning can help determine whether sexual dysfunction that is reported during pharmacotherapy for bulimia nervosa is secondary to the medication or a complication of the disorder.

●Psychosocial impairment.

The comprehensive assessment for diagnosing bulimia nervosa is discussed separately. (See  "Bulimia nervosa in adults: Clinical features and diagnosis", section on 'Assessment'.)

PREFERRED TREATMENT APPROACH —

The subsections below discuss our preferred approach, as well as reasonable alternatives.

Combined psychotherapy and medication — For patients with bulimia nervosa, we suggest combining psychotherapy with pharmacotherapy, based upon randomized trials  (algorithm 1). We usually choose eating disorder-focused cognitive-behavioral therapy (CBT), plus an antidepressant such as a selective serotonin reuptake inhibitor (eg, fluoxetine). This approach is consistent with treatment guidelines from the American Psychiatric Association and the National Institute for Health and Care Excellence [2,4]. Choosing a specific psychotherapy and medication is discussed below. (See 'Psychotherapy component' below and 'Pharmacotherapy component' below.)

A reasonable alternative to combination treatment is monotherapy with either psychotherapy or pharmacotherapy. (See 'Alternative treatment with monotherapy' below.)

The goal of treatment is remission (ie, abstinence of binge eating and purging). However, many authorities regard a reduction in the frequency of bingeing and purging ≥50 percent as a clinically meaningful response to treatment [5,6].

Small randomized trials in patients with bulimia nervosa have found that psychotherapy plus pharmacotherapy is more efficacious than psychotherapy alone, and may provide an advantage over antidepressant monotherapy [7-9]. As an example, meta-analyses have found the following [10,11]:

●Combination compared with psychotherapy alone (six trials, n = 257) – Remission occurred in more patients with combination treatment than psychotherapy alone (49 versus 36 percent; relative risk 1.21, 95% CI 1.02-1.45). However, discontinuation of treatment was greater with combination treatment (30 versus 16 percent).

●Combination compared with antidepressants alone (four trials, n = 141) – Remission was numerically greater with combination treatment than antidepressant monotherapy (42 versus 23 percent; relative risk 1.38, 95% CI 0.98-1.93). This difference was not statistically significant, but if real, would be clinically meaningful (number needed to treat = 5). In addition, depressive symptoms improved more with combination treatment, and discontinuation of treatment was comparable in the two groups.

Alternative treatment with monotherapy — If patients with bulimia nervosa decline psychotherapy plus pharmacotherapy, monotherapy with either one is a reasonable alternative. The choice between psychotherapy or pharmacotherapy is based upon availability of treatment, adverse effects, and patient preferences [7,12].

Many patients prefer psychotherapy alone over pharmacotherapy alone for bulimia nervosa, as do treatment guidelines and reviews [2,3,7,8]. Thus, we typically initiate treatment with psychotherapy alone for a limited time (eg, six weeks); if response to psychotherapy is insufficient, pharmacotherapy is then added [2,7,8,12]. Conversely, insufficient response to initial treatment with pharmacotherapy alone can be managed with add-on psychotherapy.

We suggest choosing a specific psychotherapy or medication in the same manner as it is for patients who receive combination treatment. (See 'Psychotherapy component' below and 'Pharmacotherapy component' below.)

Randomized trials with small samples suggest that remission of bulimia nervosa is either comparable with CBT alone or pharmacotherapy alone, or that CBT may provide an advantage over antidepressant monotherapy. A meta-analysis of five trials (n = 237) found that remission occurred in twice as many patients who received CBT than pharmacotherapy (39 versus 20 percent; relative risk 1.26, 95% CI 0.90-1.78) [11,13]. This difference was not statistically significant, but if real, would be clinically meaningful (number needed to treat = 5). In addition, dropout rates were greater with antidepressants (41 versus 17 percent; relative risk 2.18, 95% CI 1.09-4.35).

PSYCHOTHERAPY COMPONENT

Cognitive-behavioral therapy is preferred — First-line psychotherapy for bulimia nervosa is cognitive-behavioral therapy (CBT), based upon randomized trials that consistently demonstrate it can decrease the frequency of binge eating and purging, improve excessive concern about body weight and shape, and often leads to remission  (algorithm 1) [2,4,7,8,12,14-22]. In addition, CBT can ameliorate depression, improve quality of life, and reduce relapse.

●**Administration** – CBT addresses dysfunctional thoughts and problematic behaviors that maintain bulimia nervosa [2,7,8]. In addition, therapy includes nutritional rehabilitation, which aims to restore a structured and consistent meal pattern. Administration of CBT for bulimia nervosa is discussed separately. (See  "Bulimia nervosa in adults: Cognitive-behavioral therapy (CBT)".)

●**Efficacy** – In-person CBT has been more widely studied than other psychotherapies, including interpersonal psychotherapy, behavior therapy, hypnosis plus behavior therapy, and supportive psychotherapy [23], as well as behavioral therapies such as schema therapy and acceptance and commitment therapy [24]. Clinicians can expect that at the end of 20 weeks of CBT, remission (eg, 100 percent abstinence from binge-eating) will occur in approximately 40 percent of patients, and most others will demonstrate clinically significant improvement [7,8,12,21]. Also, excessive concern about body weight and shape improves more with CBT:

•Remission of bulimia nervosa – Small, randomized trials suggest that remission of bulimia nervosa is more likely with CBT than control conditions [22,25]. A meta-analysis of five trials (n = 204) found that remission occurred in more patients who received CBT than usual care, waiting list, or no treatment (37 versus 3 percent; relative risk 1.49, 95% CI 1.28-1.72) [26].

In addition, a meta-analysis of seven randomized trials (n = 484 patients) found that remission of bulimia nervosa occurred in more patients who received CBT than a group of patients who received a psychotherapy other than CBT (36 versus 22 percent (relative risk 1.20, 95% CI 1.03-1.41) [26].

•Other outcomes – Other meta-analyses of trials in patients with bulimia nervosa indicate that CBT improves comorbid depressive symptoms [23,27] and subjective satisfaction with one’s physical, psychologic, and social functioning [20].

Alternatives — Other psychotherapies that have been used for bulimia nervosa are listed below, in descending order of our preference. In general, these therapies have less supportive evidence for benefit than does CBT:

●**Interpersonal psychotherapy** – If patients with bulimia nervosa decline or lack access to CBT, a reasonable alternative is interpersonal psychotherapy, based upon multiple randomized trials, treatment guidelines, and reviews [2,3,7,8,26]. Interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa is predicated upon the hypothesis that patients binge eat and purge to cope with emotional distress precipitated by interpersonal events or problems [3,7,8]. The four domains of interpersonal problems that are thought to be associated with the onset or maintenance of binge eating include:

•Grief – The death or loss of an important person that was not adequately resolved.

•Role dispute – Conflict with a significant other over different expectations about the relationship.

•Role transitions – Difficulty coping with a major change in life circumstances, such as becoming a parent, divorce, or job loss.

•Interpersonal deficits – Social isolation or chronic and pervasive problems starting and maintaining relationships.

Treatment generally consists of approximately 15 to 20 weekly sessions, which focus upon a specific interpersonal issue within one of the domains, and attempts to help patients better cope with distress and not resort to binge eating [3,8]. Among the many patients with bulimia nervosa who have a comorbid anxiety disorder or unipolar major depression, interpersonal psychotherapy can address these disorders with relatively few adjustments in treatment procedures [8].

Randomized trials in bulimia nervosa have found that the benefit of interpersonal psychotherapy is greater than other active treatments (eg, behavior therapy) [28]. In addition, the efficacy of interpersonal psychotherapy is comparable to that of CBT, although symptom improvement may occur sooner with CBT [3,29]:

•A 20-week trial (n = 220) found that at the end of treatment, recovery occurred in more patients who received CBT than interpersonal psychotherapy (29 versus 6 percent) [30]. However, at the one-year follow-up, recovery was comparable (31 and 19 percent).

•A smaller trial (n = 75) found similar results [28].

Additional information about interpersonal psychotherapy is discussed separately. (See  "Interpersonal Psychotherapy (IPT) for depressed adults: Indications, theoretical foundation, general concepts, and efficacy".)

●**Dialectical behavior therapy (DBT)** – For patients with bulimia nervosa and co-occurring emotion dysregulation (eg, borderline personality disorder), a reasonable alternative to CBT is DBT [2,3,24,31]. The therapy conceptualizes binge eating and purging as a means of coping with painful emotional states and emotional dysregulation [32]. Treatment focuses upon teaching skills to develop mindfulness, tolerate distress, and regulate emotions, as a means of avoiding dysfunctional behaviors [3,32].

Limited evidence suggests that DBT can be effective for bulimia nervosa [3]. A small, 20-week randomized trial (n = 31) found that binge eating episodes and purging episodes occurred less often in patients who received DBT than wait-list controls [32]. As an example, the median number of binge eating episodes decreased more in patients who received DBT (27 to 1.5) than controls (22 to 20).

Additional information about DBT is discussed separately. (See  "Borderline personality disorder: Psychotherapy", section on 'Dialectical behavior therapy'.)

●**Psychodynamic psychotherapy** – Psychodynamic psychotherapy posits that bulimia nervosa occurs in patients who have difficulty acknowledging emotions and desires, and that the symptoms serve as a means of keeping these inner states at bay [33]. The therapist attempts to help patients tolerate emotions, develop insight into unconscious aspects of themselves, understand the situations in which bingeing and purging arise, and the function of these symptoms. Specific therapeutic techniques include establishing a therapeutic alliance, taking a nondirective approach, encouraging patients to speak freely, and examining the transference relationship with the therapist.

Psychodynamic psychotherapy offers a limited benefit for bulimia nervosa. A randomized trial (n = 70) compared weekly sessions of CBT (five months) with psychodynamic psychotherapy (two years), and found that at two years, recovery was greater with CBT (44 and 15 percent; odds ratio 4.3, 95% CI 1.3-14.2) [33].

Additional information about psychodynamic psychotherapy is discussed separately. (See  "Unipolar depression in adults: Psychodynamic psychotherapy".)

PHARMACOTHERAPY COMPONENT —

Randomized trials in bulimia nervosa have demonstrated that multiple drugs are superior to placebo [7,9,14,34]. However, no placebo-controlled, head-to-head trials of active drugs have been conducted. In addition, no randomized trials have evaluated serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors. Also, the duration of most trials has been relatively short.

Treatment selection — We suggest that clinicians select a medication for acute treatment of bulimia nervosa according to the sequence that is described in the subsections below. Patients initially receive first-line treatment and progress through each step until they respond. The sequence of treatment is summarized and depicted in the following algorithm  (algorithm 2). Medication combinations should generally be avoided because of the paucity of studies [35].

Patients should ingest the medication at least 30 minutes prior to self-induced vomiting to facilitate absorption.

●**Antidepressants are typically the drugs of choice** – Antidepressants have been the most widely studied medications in bulimia nervosa, and are typically the drugs of choice due to their demonstrated efficacy and relative tolerability [6,7,9,14,34,36]. As an example, a meta-analysis of eight randomized trials (n = 901) found that response (reduction of baseline binge eating episodes ≥50 percent) occurred more often with antidepressants than placebo (relative risk 1.6, 95% CI 1.4-1.9) [6]. However, discontinuation of treatment due to adverse events was greater with antidepressants.

●**Switching antidepressants** – For patients with bulimia nervosa who do not respond to one antidepressant and switch to another, we usually cross-taper the drugs, except when switching to a monoamine oxidase inhibitor (MAOI). Clinicians must cautiously switch patients to or from an MAOI because drug-drug interactions can cause severe toxicity, including hypertensive crisis or serotonin syndrome. (See  "Switching antidepressant medications in adults".)

Bupropion is contraindicated — Although bupropion can reduce symptoms of bulimia nervosa, it is contraindicated in patients with a current or prior diagnosis of bulimia nervosa (or anorexia nervosa), due to an increased risk of generalized tonic-clonic seizures [2,3,7,9,12]. (See  "Atypical antidepressants: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Side effects'.)

Fluoxetine — For patients with bulimia nervosa who receive pharmacotherapy, we suggest the selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) fluoxetine as first-line treatment  (algorithm 2). Fluoxetine is the best studied medication and has demonstrated efficacy for the behavioral and cognitive symptoms of bulimia nervosa, as well as good tolerability [7,14,37-39]. This approach is consistent with multiple practice guidelines [2,15].

●**Target dose **– Fluoxetine is started at a dose of 20 mg per day for the first week and titrated up by increments of 20 mg each week, depending upon the therapeutic response, tolerability, and clinical urgency. Based upon randomized trials, the target dose for fluoxetine in bulimia nervosa is 60 mg/day [2,7,9,14,38,39]. As an example, an eight-week trial (n = 258) demonstrated that response (reduction of bulimic symptoms ≥50 percent) occurred in more patients with fluoxetine 60 mg/day than fluoxetine 20 mg/day [37]:

•Binge eating episodes – 63 versus 49 percent

•Self-induced vomiting – 57 versus 45 percent

In addition, discontinuation of treatment due to adverse events was comparable in the two groups.

●**Efficacy compared with placebo** – Randomized trials in bulimia nervosa indicate that fluoxetine is superior to placebo in reducing bingeing, purging, dietary restraint, food preoccupation, excessive concern and dissatisfaction with body weight and shape, as well as depressive symptoms [14,35,40]. In addition, weight change with fluoxetine and placebo is comparable.

As an example, in an eight-week, placebo-controlled trial (n = 258), fluoxetine was associated with a greater reduction in binge eating episodes (63 versus 43 percent) as well as self-induced vomiting (57 versus 26 percent) [37]. Depressive symptoms also decreased more with fluoxetine than placebo. However, fluoxetine caused more adverse effects than placebo, including insomnia, nausea, asthenia, and tremor.

A small trial, in 22 patients with a poor response to initial treatment with psychotherapy, found similar results [41].

Additional information about fluoxetine is discussed separately. (See  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

Alternatives to fluoxetine — For patients with bulimia nervosa who decline, do not tolerate, or respond to fluoxetine, alternatives include a different SSRI. We typically use sertraline, but reasonable alternatives are escitalopram or fluvoxamine  (algorithm 2). Sertraline, escitalopram, and fluvoxamine are next-step choices because of demonstrated efficacy and tolerability, compared with other medications (eg, tricyclics) that are used for bulimia nervosa. Using sertraline, escitalopram, or fluvoxamine as next-step treatment is consistent with multiple practice guidelines [2,15].

Given the target dose for fluoxetine, it’s reasonable to expect that sertraline, escitalopram, or fluvoxamine will provide a better response at the upper end of the usual dose range for treating major depression  (table 1) [2]; the titration intervals are comparable to those used for depression. (See  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Dose'.)

The SSRI paroxetine is typically not used for bulimia nervosa due to concerns about weight gain. (See 'Counsel patients regarding adverse effects' below.)

In addition, the SSRI citalopram is generally not used because of concerns about adverse cardiac effects, especially considering electrolyte disturbances that can occur in bulimia nervosa. (See  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Citalopram' and  "Bulimia nervosa and binge eating disorder in adults: Medical complications and their management", section on 'Kidney and electrolytes'.)

Small randomized trials suggest that sertraline, escitalopram, or fluvoxamine can be efficacious for bulimia nervosa:

●**Sertraline** – A three-month trial (n = 20) found that binge eating and purging episodes each decreased more with sertraline than placebo [42]. As an example, the mean decrease in weekly episodes of binge eating with sertraline or placebo was 80 and 15 percent. In addition, none of the patients treated with sertraline discontinued treatment because of adverse effects.

●**Escitalopram** – Escitalopram is one of the two stereoisomers that constitute citalopram, and escitalopram more potently inhibits reuptake of serotonin compared with the other stereoisomer. Although randomized trials conducted with citalopram suggest it may be effective for bulimia nervosa, we prefer escitalopram due to concerns about QTc prolongation with citalopram at doses >40 mg/day [2]. In two randomized trials (n = 27 and 37), which each lasted three months, improvement of symptoms was greater citalopram than placebo [43], or was comparable with either citalopram or fluoxetine [44].

Additional indirect evidence supporting the use of escitalopram includes a three-month randomized trial in 44 patients with binge eating disorder, which found that the reduction of global severity of illness and binge eating each improved more with escitalopram than placebo [45].

●**Fluvoxamine** – A three-month trial (n = 12) found that binge eating and purging episodes each decreased more with fluvoxamine than with placebo [46]. As an example, the mean decrease in weekly episodes of binge eating with fluvoxamine or placebo was 50 and 11 percent. In addition, none of the patients treated with fluvoxamine discontinued treatment because of adverse effects.

Additional information about sertraline, escitalopram, and fluvoxamine, including side effects  (table 2), is discussed separately. (See  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".)

Other options — For patients with bulimia nervosa who do not tolerate or respond to fluoxetine or other SSRIs, we suggest a tricyclic antidepressant, trazodone, an MAOI, or topiramate [12]. The order of preference depends upon whether patients have a comorbid anxiety disorder or unipolar depressive disorder, and whether patients have a low normal weight (eg, body mass index (calculator 1) ≥18.5 and <22 kg/m2).

For patients with bulimia nervosa who require a non-SSRI, and who have a comorbid anxiety disorder or unipolar depressive disorder, or who have a low normal weight, our order of preference for pharmacotherapy is as follows  (algorithm 2):

●Tricyclic antidepressants (eg, desipramine or nortriptyline)

●Trazodone

●MAOIs (eg, phenelzine)

●Topiramate

For patients with bulimia nervosa who require a non-SSRI, but do not have a comorbid anxiety disorder or unipolar depressive disorder, and do not have a low normal weight, our order of preference for pharmacotherapy is as follows:

●Topiramate

●Tricyclic antidepressants

●Trazodone

●MAOIs

Using tricyclics, trazodone, MAOIs, or topiramate for bulimia nervosa is consistent with practice guidelines [15], based upon randomized trials that demonstrated their efficacy [7,9,14,25,47-49]. However, these drugs are generally third-line options because of multiple potential side effects  (table 2) [7,14,15,47-49]. In addition, MAOIs require a tyramine-free diet; restricting food is problematic in patients with eating disorders, who typically have extensive, self-imposed dietary rules and restrictions that require treatment [7].

The dose of tricyclics, trazodone, MAOIs, or topiramate for treating bulimia nervosa is usually the same dose that is used to treat depression  (table 1). Bulimia nervosa patients receiving these medications can expect to encounter the same side effects that commonly occur in general clinical use  (table 2). Additional information about tricyclics, trazodone, MAOIs, and topiramate is discussed separately. (See  "Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects" and  "Serotonin modulators: Pharmacology, administration, and side effects" and  "Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs): Pharmacology, administration, safety, and side effects" and  "Antiseizure medications: Mechanism of action, pharmacology, and adverse effects", section on 'Topiramate'.)

Randomized trials in patients with bulimia nervosa indicate that tricyclics, trazodone, MAOIs, or topiramate can be efficacious [25]:

●**Tricyclic antidepressants** – A review of seven trials found that a tricyclic (primarily desipramine) was superior to placebo in six of the trials [34]. As an example, a six-week trial in 78 patients found that the mean number of weekly binge eating episodes decreased more with desipramine (8.1 to 4.3) than placebo (8.3 to 8.6) [50].

●**Trazodone** – A trial with 42 patients found that episodes of bingeing and purging each decreased more with trazodone than placebo [51].

●**MAOIs** – A review of four trials found that an MAOI was superior to placebo in three of the trials [34]. As an example, a 10-week trial in 50 patients found that cessation of binge eating occurred in more patients with phenelzine than placebo (35 versus 4 percent) [52]. In addition, depressive symptoms improved more with phenelzine.

●**Topiramate** – Two trials with a total of 129 patients found that over 10 weeks, the frequency of bingeing and purging decreased more with topiramate than placebo [47-49]. However, in both trials, body weight decreased more in patients who received topiramate compared with placebo, which is potentially problematic for patients with bulimia nervosa [7]. (See 'Counsel patients regarding adverse effects' below.)

Although one randomized trial found that the anti-emetic ondansetron was efficacious for bulimia nervosa [53], it is generally not prescribed for this disorder.

For patients who do not respond to any of the third-line agents, we generally discontinue pharmacotherapy.

Counsel patients regarding adverse effects — To promote adherence to antidepressants or topiramate, clinicians should describe their adverse effects  (table 2 and table 3) as part of informed consent. Although side effects may emerge prior to therapeutic effects, patients can be reassured that side effects are often transient. Relevant adverse effects include the following:

●**Weight change**

•**Weight gain** – Medication-induced weight gain is problematic for patients with bulimia nervosa, who by definition focus excessively upon body weight and shape and make inappropriate efforts to prevent weight gain [54]. In discussing it, clinicians should ask patients about their fear of gaining weight, and also explain that cessation of purging does not typically lead to weight gain [55].

Although many antidepressants can cause weight gain, fluoxetine generally does not, reinforcing its use as first-line pharmacotherapy for bulimia nervosa. (See  "Major depressive disorder in adults: Initial treatment with antidepressants", section on 'Avoiding specific side effects' and 'Fluoxetine' above.)

Among the three options for next step treatment (ie, sertraline, escitalopram, or fluvoxamine), sertraline may be less likely to cause weight gain, but differences are generally small. (See  "Major depressive disorder in adults: Initial treatment with antidepressants", section on 'Avoiding specific side effects' and 'Alternatives to fluoxetine' above.)

•**Weight loss** – Topiramate can cause weight loss in patients with bulimia nervosa [47,48]. For patients who are obese, overweight, or at the high end of the normal range, weight loss may be appealing. However, for patients who are at the low end of the normal range, weight loss is problematic and may exacerbate eating disorder psychopathology regarding body weight and self-evaluation.

●**Sexual dysfunction** – One common side effect of fluoxetine and other SSRIs in trials for bulimia nervosa is sexual dysfunction [9]. In females, this largely manifests as diminished libido and interference with orgasm, and for males, erectile dysfunction. However, maladaptive thoughts about body weight and shape that occur as part of bulimia nervosa can also interfere with sexual functioning. Thus, determining whether sexual dysfunction is an SSRI side effect is facilitated by assessing sexual functioning prior to pharmacotherapy. (See 'Pretreatment assessment' above.)

Based upon our clinical experience, successful treatment of bulimia nervosa often resolves sexual dysfunction that is present at baseline. Managing SSRI-induced sexual dysfunction is discussed separately. (See  "Sexual dysfunction caused by selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs): Clinical features and management".)

●**Hyperadrenergic crisis** – MAOIs can cause a hyperadrenergic crisis. (See  "Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs): Pharmacology, administration, safety, and side effects", section on 'Safety risks'.)

●**Suicidality** – Antidepressants may be associated with an increased risk of suicidal ideation and behavior in young adults age 18 to 24 years. However, the consensus is that the benefits of antidepressants far outweigh the risk of suicidal events. (See  "Effect of antidepressants on suicide risk in adults".)

Duration of an adequate trial — Based upon clinical experience, a medication that fails to show a satisfactory response (≥50 to 75 percent reduction in the frequency of bingeing and purging episodes) within four to eight weeks should be discontinued and substituted with a new medication. Most randomized trials have lasted six to eight weeks [6].

For particularly urgent clinical situations, it may be possible to identify whether bulimia nervosa is unlikely to respond to a specific medication in fewer than six weeks. Randomized trials suggest that if patients do not show meaningful improvement during the first two to three weeks of treatment, they will probably not respond to a longer course of treatment [56]. In a study of 785 patients randomized to fluoxetine or placebo, response was defined as at least a 75 percent reduction in the frequency of bingeing or purging [5]. The analyses found that a decrease of <60 percent in bingeing or purging episodes by week 3 of treatment correctly identified nearly 80 percent of the patients who ultimately did not respond by week 8.

Maintenance treatment — Among acutely ill bulimia nervosa patients who respond or remit, relapse over 5 to 10 years occurs in 30 percent [57]. Thus, most authorities continue pharmacotherapy for at least 6 to 12 months after response or remission. The duration of maintenance pharmacotherapy will vary across patients, depending upon the number of years the patient has been ill and the number of acute episodes and hospitalizations that have occurred.

●**Duration** – In reassessing the need for medication every 6 to 12 months, the clinician should also consider the stability of the patient’s recovery (ie, has the patient remained completely free of symptoms or have there been subsyndromal symptoms), the presence of comorbid psychopathology, and the patient’s level of psychosocial functioning. An observational study of 200 patients (mean follow-up duration of 12 years) suggests that pharmacotherapy can eventually be discontinued in many or most patients without recurrence of binge eating and purging [58].

●**Tolerability** – Although maintenance treatment of bulimia nervosa reduces relapse, premature discontinuation is common, probably due to poor tolerability [59]. As an example, in a 12-month randomized, maintenance trial in patients who initially responded to open-label, acute pharmacotherapy (n = 150), relapse occurred in fewer patients who received fluoxetine than placebo (33 versus 51 percent) [60]. However, all-cause discontinuation of treatment was comparable (63 and 68 percent).

We generally do not use psychotherapy for maintenance treatment.

MONITORING RESPONSE TO TREATMENT —

During acute and maintenance treatment of bulimia nervosa, response is typically assessed by patient self-monitoring with a daily diary of binge eating and purging, as well as eating disorder thoughts. Self-monitoring is described elsewhere. (See 'Pretreatment assessment' above and  "Bulimia nervosa in adults: Cognitive-behavioral therapy (CBT)", section on 'Therapeutic techniques and content'.)

PROGNOSIS —

Prognostic factors that are consistently associated with good longer-term outcomes across multiple studies are limited. One predictor of a good prognosis is a relatively rapid response to initial treatment (eg, within the first six weeks) [2].

Follow-up studies (eg, one year or longer) suggest that the benefits of cognitive-behavioral therapy (CBT) for bulimia nervosa are durable and may improve over time [23]. A five-year, prospective follow-up study of 109 patients initially randomized to CBT found that approximately 75 percent did not meet diagnostic criteria for the disorder at the end of treatment and at the five-year assessment [61]. In addition, complete cessation of binge eating and purging rose from 28 percent posttreatment to 36 percent at the five-year assessment [61,62].

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Eating disorders".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, “The Basics” and “Beyond the Basics.” The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on “patient info” and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Bulimia nervosa (The Basics)")

●Basics topics (see  "Patient education: Eating disorders (The Basics)")

In addition, information about bulimia nervosa is available through the National Eating Disorders Association, which is an advocacy organization that offers education and support for patients and families [12]. Patient educational material is also presented on the website for the United States National Institute of Health [63] and in the Journal of the American Medical Association [64].

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Pretreatment assessment** – Prior to treatment, clinicians assess issues that affect treatment, including intentions regarding pregnancy and setting. In addition, the evaluation establishes a baseline for monitoring improvement by assessing clinical features such as the frequency of binge eating and inappropriate compensatory behavior, and level of psychosocial impairment. (See 'Pretreatment assessment' above.)

●**Preferred approach** – Treatment options for bulimia nervosa include psychotherapy and pharmacotherapy, in combination or as monotherapy  (algorithm 1). For patients with bulimia nervosa, we suggest the combination of psychotherapy and pharmacotherapy, rather than either treatment alone (Grade 2C). Small, randomized trials suggest that combination treatment is more effective than monotherapy with either component. (See 'Combined psychotherapy and medication' above.)

•**Psychotherapy component** – We recommend cognitive-behavioral therapy (CBT) as first-line psychotherapy for bulimia nervosa, rather than other psychotherapies (Grade 2C). For patients who decline or lack access to CBT, reasonable alternatives include interpersonal psychotherapy, dialectical behavior therapy, or psychodynamic psychotherapy. (See 'Psychotherapy component' above.)

•**Pharmacotherapy component**

-**Bupropion**** is contraindicated** – Bupropion is contraindicated in bulimia nervosa due to an increased risk of seizures. (See 'Bupropion is contraindicated' above.)

-**First-line** – We suggest fluoxetine as first-line pharmacotherapy for bulimia nervosa, rather than other medications  (algorithm 2) (Grade 2C). Fluoxetine has the most robust evidence supporting its use; however, head-to-head comparative efficacy data are lacking. The target dose is 60 mg per day. (See 'Fluoxetine' above.)

-**Next-step treatment** – If patients do not tolerate or respond to fluoxetine, a different selective serotonin reuptake inhibitor is indicated. We typically use sertraline, but a reasonable alternative is escitalopram or fluvoxamine. Given the target dose for fluoxetine, it is reasonable to expect that sertraline, escitalopram, or fluvoxamine will provide a better response at the upper end of the usual dose range for treating major depression  (table 1). (See 'Alternatives to fluoxetine' above.)

-**Other options** – Other medication options for bulimia nervosa include a tricyclic (eg, desipramine or nortriptyline), trazodone, a monoamine oxidase inhibitor (MAOI; eg, phenelzine), or topiramate. (See 'Other options' above.)

If patients have a comorbid anxiety disorder or unipolar depressive disorder, or have a low normal weight, our order of preference for subsequent treatment trials is as follows: a tricyclic, trazodone, an MAOI, or topiramate  (algorithm 2).

If patients do not have a comorbid anxiety disorder or unipolar depressive disorder, and do not have a low normal weight, our order of preference for subsequent treatment trials is topiramate, a tricyclic, trazodone, or an MAOI.

●**Adverse effects** – To promote adherence to antidepressants or topiramate, clinicians should describe their adverse effects  (table 2 and table 3) as part of informed consent. Although side effects may emerge prior to therapeutic effects, patients can be reassured that side effects are often transient. (See 'Counsel patients regarding adverse effects' above.)

●**Alternative approach** – Treatment of bulimia nervosa with psychotherapy alone or pharmacotherapy alone is a reasonable alternative to combination treatment with both. The specific choice is based upon availability, adverse effects, and patient preferences. (See 'Alternative treatment with monotherapy' above.)

●**Maintenance treatment** – Relapse of bulimia nervosa occurs frequently. Thus, patients who respond to or remit with pharmacotherapy generally receive maintenance pharmacotherapy. Despite preventing relapse, maintenance treatment is often discontinued prematurely, probably due to poor tolerability. We generally do not use psychotherapy for maintenance treatment. (See 'Maintenance treatment' above.)

# REFERENCES

* Coffino JA, Udo T, Grilo CM. Rates of Help-Seeking in US Adults With Lifetime DSM-5 Eating Disorders: Prevalence Across Diagnoses and Differences by Sex and Ethnicity/Race. Mayo Clin Proc 2019; 94:1415.
* American Psychiatric Association. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Eating Disorders, Fourth Edition, American Psychiatric Association, Washington, D.C. 2023.
* Robinson A, Kirz N. Bulimia nervosa. In: Pocket Guide for the Assessment and Treatment of Eating Disorders, Lock J (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2019. p.67.
* NICE: National Institute of Health and Care Excellence. Eating disorders: recognition and treatment. NICE guideline [NG69]. Published May 2017, updated December 2020. https://www.nice.org.uk/guidance/ng69/evidence (Accessed on December 31, 2025).
* Sysko R, Sha N, Wang Y, et al. Early response to antidepressant treatment in bulimia nervosa. Psychol Med 2010; 40:999.
* Bacaltchuk J, Hay P. Antidepressants versus placebo for people with bulimia nervosa. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD003391.
* Gianini L, Broft A, Devlin M. Treatment of binge eating, including bulimia nervosa and binge-eating disorder. In: Handbook of Assessment and Treatment of Eating Disorders, Walsh BT, Attia E, Glasofer DR, Sysko R (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Arlington, VA 2016. p.279.
* Lock J, Agras WS. Eating and feeding disorders. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychiatry, Seventh Edition, Roberts LW (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2019. p.497.
* Agras WS. Treatment of eating disorders. In: The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychopharmacology, Sixth Edition, Schatzberg AF, Nemeroff CB (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2024. Vol 2, p.313.
* Bacaltchuk J, Trefiglio RP, Oliveira IR, et al. Combination of antidepressants and psychological treatments for bulimia nervosa: a systematic review. Acta Psychiatr Scand 2000; 101:256.
* Bacaltchuk J, Hay P, Trefiglio R. Antidepressants versus psychological treatments and their combination for bulimia nervosa. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD003385.
* Uniacke B, Walsh BT. Eating Disorders. Ann Intern Med 2022; 175:ITC113.
* Bacaltchuk J, Trefiglio RP, de Oliveira IR, et al. Antidepressants versus psychotherapy for bulimia nervosa: a systematic review. J Clin Pharm Ther 1999; 24:23.
* Shapiro JR, Berkman ND, Brownley KA, et al. Bulimia nervosa treatment: a systematic review of randomized controlled trials. Int J Eat Disord 2007; 40:321.
* Hay P, Chinn D, Forbes D, et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of eating disorders. Aust N Z J Psychiatry 2014; 48:977.
* Wilson GT, Shafran R. Eating disorders guidelines from NICE. Lancet 2005; 365:79.
* Wilson GT, Grilo CM, Vitousek KM. Psychological treatment of eating disorders. Am Psychol 2007; 62:199.
* Mitchell JE, Agras S, Wonderlich S. Treatment of bulimia nervosa: where are we and where are we going? Int J Eat Disord 2007; 40:95.
* Treasure J, Claudino AM, Zucker N. Eating disorders. Lancet 2010; 375:583.
* Linardon J, Brennan L. The effects of cognitive-behavioral therapy for eating disorders on quality of life: A meta-analysis. Int J Eat Disord 2017; 50:715.
* Marcus MD, Wildes JE. Evidence-based psychological treatments for eating disorders. In: Gabbard's Treatments of Psychiatric Disorders, Fifth Edition, Gabbard GO (Ed), American Psychiatric Publishing, Washington, D.C. 2014. p.539.
* Linardon J, Wade TD, de la Piedad Garcia X, Brennan L. The efficacy of cognitive-behavioral therapy for eating disorders: A systematic review and meta-analysis. J Consult Clin Psychol 2017; 85:1080.
* Kaidesoja M, Cooper Z, Fordham B. Cognitive behavioral therapy for eating disorders: A map of the systematic review evidence base. Int J Eat Disord 2023; 56:295.
* Linardon J, Fairburn CG, Fitzsimmons-Craft EE, et al. The empirical status of the third-wave behaviour therapies for the treatment of eating disorders: A systematic review. Clin Psychol Rev 2017; 58:125.
* Svaldi J, Schmitz F, Baur J, et al. Efficacy of psychotherapies and pharmacotherapies for Bulimia nervosa. Psychol Med 2019; 49:898.
* Hay PP, Bacaltchuk J, Stefano S, Kashyap P. Psychological treatments for bulimia nervosa and binging. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD000562.
* Linardon J, Wade T, de la Piedad Garcia X, Brennan L. Psychotherapy for bulimia nervosa on symptoms of depression: A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Eat Disord 2017; 50:1124.
* Fairburn CG, Jones R, Peveler RC, et al. Psychotherapy and bulimia nervosa. Longer-term effects of interpersonal psychotherapy, behavior therapy, and cognitive behavior therapy. Arch Gen Psychiatry 1993; 50:419.
* Murphy R, Straebler S, Basden S, et al. Interpersonal psychotherapy for eating disorders. Clin Psychol Psychother 2012; 19:150.
* Agras WS, Walsh T, Fairburn CG, et al. A multicenter comparison of cognitive-behavioral therapy and interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:459.
* Ben-Porath D, Duthu F, Luo T, et al. Dialectical behavioral therapy: an update and review of the existing treatment models adapted for adults with eating disorders. Eat Disord 2020; 28:101.
* Safer DL, Telch CF, Agras WS. Dialectical behavior therapy for bulimia nervosa. Am J Psychiatry 2001; 158:632.
* Poulsen S, Lunn S, Daniel SI, et al. A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa. Am J Psychiatry 2014; 171:109.
* Flament MF, Bissada H, Spettigue W. Evidence-based pharmacotherapy of eating disorders. Int J Neuropsychopharmacol 2012; 15:189.
* Mitchell JE, Roerig J, Steffen K. Biological therapies for eating disorders. Int J Eat Disord 2013; 46:470.
* Nakash-Eisikovits O, Dierberger A, Westen D. A multidimensional meta-analysis of pharmacotherapy for bulimia nervosa: summarizing the range of outcomes in controlled clinical trials. Harv Rev Psychiatry 2002; 10:193.
* Fluoxetine in the treatment of bulimia nervosa. A multicenter, placebo-controlled, double-blind trial. Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:139.
* Goldstein DJ, Wilson MG, Thompson VL, et al. Long-term fluoxetine treatment of bulimia nervosa. Fluoxetine Bulimia Nervosa Research Group. Br J Psychiatry 1995; 166:660.
* Taylor DM, Barnes TR, Young AH. Drug treatment of other psychiatric conditions. In: The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, Fourteenth Edition, Wiley Blackwell, West Sussex, UK 2021. p.757.
* Fornaro M, Mondin AM, Billeci M, et al. Psychopharmacology of eating disorders: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Affect Disord 2023; 338:526.
* Walsh BT, Agras WS, Devlin MJ, et al. Fluoxetine for bulimia nervosa following poor response to psychotherapy. Am J Psychiatry 2000; 157:1332.
* Milano W, Petrella C, Sabatino C, Capasso A. Treatment of bulimia nervosa with sertraline: a randomized controlled trial. Adv Ther 2004; 21:232.
* Sundblad C, Landén M, Eriksson T, et al. Effects of the androgen antagonist flutamide and the serotonin reuptake inhibitor citalopram in bulimia nervosa: a placebo-controlled pilot study. J Clin Psychopharmacol 2005; 25:85.
* Leombruni P, Amianto F, Delsedime N, et al. Citalopram versus fluoxetine for the treatment of patients with bulimia nervosa: a single-blind randomized controlled trial. Adv Ther 2006; 23:481.
* Guerdjikova AI, McElroy SL, Kotwal R, et al. High-dose escitalopram in the treatment of binge-eating disorder with obesity: a placebo-controlled monotherapy trial. Hum Psychopharmacol 2008; 23:1.
* Milano W, Siano C, Putrella C, Capasso A. Treatment of bulimia nervosa with fluvoxamine: a randomized controlled trial. Adv Ther 2005; 22:278.
* Hoopes SP, Reimherr FW, Hedges DW, et al. Treatment of bulimia nervosa with topiramate in a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, part 1: improvement in binge and purge measures. J Clin Psychiatry 2003; 64:1335.
* Nickel C, Tritt K, Muehlbacher M, et al. Topiramate treatment in bulimia nervosa patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Int J Eat Disord 2005; 38:295.
* Hedges DW, Reimherr FW, Hoopes SP, et al. Treatment of bulimia nervosa with topiramate in a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, part 2: improvement in psychiatric measures. J Clin Psychiatry 2003; 64:1449.
* Walsh BT, Hadigan CM, Devlin MJ, et al. Long-term outcome of antidepressant treatment for bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1991; 148:1206.
* Pope HG Jr, Keck PE Jr, McElroy SL, Hudson JI. A placebo-controlled study of trazodone in bulimia nervosa. J Clin Psychopharmacol 1989; 9:254.
* Walsh BT, Gladis M, Roose SP, et al. Phenelzine vs placebo in 50 patients with bulimia. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:471.
* Faris PL, Kim SW, Meller WH, et al. Effect of decreasing afferent vagal activity with ondansetron on symptoms of bulimia nervosa: a randomised, double-blind trial. Lancet 2000; 355:792.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Cooper, Z, Fairburn, CG. Cognitive behavior therapy for bulimia nervosa. In: The Treatment of Eating Disorders, Grilo, CM, Mitchell, JE (Eds), The Guilford Press, New York 2010. p.243.
* Walsh BT, Sysko R, Parides MK. Early response to desipramine among women with bulimia nervosa. Int J Eat Disord 2006; 39:72.
* Keel PK, Mitchell JE. Outcome in bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1997; 154:313.
* Keel PK, Mitchell JE, Miller KB, et al. Long-term outcome of bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:63.
* Fichter MM, Krüger R, Rief W, et al. Fluvoxamine in prevention of relapse in bulimia nervosa: effects on eating-specific psychopathology. J Clin Psychopharmacol 1996; 16:9.
* Romano SJ, Halmi KA, Sarkar NP, et al. A placebo-controlled study of fluoxetine in continued treatment of bulimia nervosa after successful acute fluoxetine treatment. Am J Psychiatry 2002; 159:96.
* McIntosh VV, Carter FA, Bulik CM, et al. Five-year outcome of cognitive behavioral therapy and exposure with response prevention for bulimia nervosa. Psychol Med 2011; 41:1061.
* Bulik CM, Sullivan PF, Carter FA, et al. The role of exposure with response prevention in the cognitive-behavioural therapy for bulimia nervosa. Psychol Med 1998; 28:611.
* U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. National Institutes of Health. National Institute of Mental Health. Eating Disorders: What You Need to Know. NIH Publication No. 24-MH-4901. Revised 2024. https://www.nimh.nih.gov/health/publications/eating-disorders (Accessed on January 03, 2026).
* Voelker R. What Are Eating Disorders? JAMA 2025; 334:838.Topic 14734 Version 32.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🍽️ Расстройства пищевого поведения]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Нервная анорексия у взрослых — когнитивно-поведенческая терап]]

  - [[Булимия нервная и расстройство переедания у взрослых — медицинские осложнения и их ле]]